佐方さん「たとえば、腰に強い痛みがある人は『夜中にトイレに行くときに起き上がれなくて失禁してしまう』ことに困っていたりします。すると、『痛いときに飲んでください』と痛み止め薬を渡しても、トイレに行きたいときには間に合わないんです。それなら、就寝前に薬を服用してもらい、目が覚めたときに動けるようにした方がいいですよね。患者さんの生活の視点に立って細かい工夫をしないと、本当の意味で良い在宅医療ができないんです」。

佐方さん「急性期病院では、命の危険がある病気を診ることが多く、緊急で対応する必要がありました。でも、在宅医療を含めた慢性期・回復期医療では、『病気や体の障がいによって生活上の何に困っているのか』『どうすれば幸福度を上げられるのか』を考えながら取り組む医療だなと思いました」。

佐方さん「そのときは、医療経済研究機構の仕事が忙しかったので断りましたが、数年後に筑波大学とクロスアポイント契約*を結んだとき、『週2日を筑波大学、週3日を世田谷記念病院』という考えが浮かびました。坂上さんに話してみたら『佐方さんができると言うならいいですよ』とあっさりOKしてくれて。在宅事業部の立ち上げをすることになりました」。

* クロスアポイントメント契約：研究者が大学、研究機関、民間企業など複数の機関において正式な身分をもち、研究や業務に従事する雇用契約。

佐方さん「一般には、24時間対応が必要な終末期の患者さんにフォーカスする在宅クリニックが本流ですが、すでにそこを担うプレイヤーはたくさんいます。慢性期・回復期医療に取り組んできた当グループで立ち上げるなら、退院直後の患者さんに特化する方がいいと提案しました。世田谷記念病院で治療やリハビリを受け、退院した患者さんを見守り続けるというコンセプトです」。

佐方さん「世田谷記念病院の在宅医療の強みのひとつは、バックベッド（入院できるベッド）があることです。この先も入退院が予測される人は、当院で在宅医療も受けていただくメリットが大きいと思います。また、訪問リハビリに加えてリハビリ専門医がいますので、リハビリが重要な患者さんはうちで診る方がいいですね。リハビリ専門医が評価してくれる訪問診療はなかなかないと思います」。

佐方さん「世田谷記念病院では、管理栄養士による訪問栄養指導も行っていて、意外とニーズがあります。患者さんやご家族から『食生活はどうしたらいいですか？』という質問が出るのですが、管理栄養士が精緻に計算して献立を一緒に考えてくれるので、ご家族が食事の心配をしなくてよくなるんです。患者さんの栄養状態の改善だけでなく、ご家族の介護負担も減るというのは驚きでしたし、とても意味があると思いましたね」。

能勢さん「地域連携室から依頼された段階で、一通り情報を書き出してまとめます。S情報（Subjective data、患者や家族の言葉など主観的情報）、O情報（Objective data、観察や検査による客観的情報）もすべて見られますので、患者さんがどんな話し方をするのか、ご家族の雰囲気がわかりますし、それに対するアプローチを事前に考えることもできるんです」。

能勢さん「院内では月一回在宅支援委員会が開かれていて、地域連携室の看護師と在宅医療部の看護師、訪問看護ステーション・てとてと大岡山の訪問看護師でお話して連携をとっています。ふだんから食堂などで顔を合わせるときに『あの患者さんのことですが』と相談する関係性もありますね」。

佐方さん「ここ2年ほどで、世田谷記念病院の在宅医療部が得意とすることを、地域のケアマネジャーさん、地域包括支援センターの職員さんや、急性期病院の地域連携室の人たち、あるいは医療介護従事者の人たちに認識してもらえるようになったのを感じています。『世田谷記念病院のリハビリは効果があると患者さんたちが喜んでいる』と言ってくれるケアマネジャーさんたちもいて。実績とともに、コンスタントに院外からの紹介件数も増えてきました」。

佐方さん「理想は、何人かの看護師が在宅の患者さんを把握している看護体制があり、そこに医師がいるというかたちだろうと考えました。患者さんのご家族も看護師だからこそ話しやすいこともあります。実際に今、看護師にすごく助けてもらっています。うちの看護師たちは、抜群に仕事の精度が高いんです。人材に恵まれたことは非常にラッキーだったと思います」。

能勢さん「患者さんやご家族は、『電話するほどじゃないかもしれないけど、一応かけてみよう』って悩んでから電話をかけてくれたりします。私たちからは『何かあったら小さいことでも、時間も気にせず電話してください』と伝えています。お話を聞いて解決策を一緒に考えて、医師に相談して対応のしかたをお伝えして『安心しました。お電話してよかったです』と言われると、こちらもよかったなと思います。ご家族も顔を知っている看護師と話せることが安心だと言ってくれますし、私たちも状況を知っているからこそ答えられることがあるなと感じています」。

佐方さん「消化器内科の杉本元信先生、当院院長の清水英治先生、神経内科の小倉由佳先生、リハビリテーション科の牛場直子先生、鹿沼優先生など、病棟の先生たちが手分けして患者さんを診てくださって。病棟と在宅の両方を診るのはすごく大変です。でも、それをやり続けてくれた先生たちがいたから、在宅医療部を設立できたと思っています」。

能勢さん「在宅医療の現場にいると、医療者目線で『体のためにいいこと』は、必ずしもその患者さんにとっての幸せとは限らないと感じることがあります。つらいことを我慢しながら生きていくよりは、少しでも楽しいことができる人生の方がいいんじゃないか、と思いますし。たとえば、糖尿病だけど甘いものが大好きな90歳の方に、厳格な食事制限をするよりは、少しでも好きなものを食べてもらおうとお薬の調整をすることもあります」。

佐方さん「在宅医療部のカンファレンスでは、よく『この人はどうしたらハッピーなの？』という話をするんです。たとえば、カフェでモーニングを食べるのが好きな患者さんがいたのですが、『どうしたら彼が安全にカフェに行けるのか』を療法士や看護師と一緒に考えて、配薬を変えたりリハビリのメニューを考えてみたりしました。『この人がいかにハッピーに暮らせるか』を、医療だけではなくさまざまな角度から考えることが、まさに『じぶんを生きる』を追求することだと思います」。