松本さん「精神科医療においてケアが十分に行き届かないという現状は大内病院だけの課題というよりも、日本の精神科医療の制度的な弱さに起因しています。精神科医療は、本来は人と人のコミュニケーションやケアがものすごく必要な領域であるにもかかわらず、看護師を含め、配置基準が特例的に少ないんですね。話を聞いてほしい患者さんがたくさんいるのに、話を聞く時間がなかなかとれない。困ったことがあると、本人の同意なしに入院させられる措置入院という制度もあります。それは治療のためということもあるけれど、かっこつきの【社会の安全を守る】みたいな理由でも行われているんです。つまり、最終的に患者さんが不利益を被る仕組みになってしまっているんですね」。

松本さん「身体リハビリは、やればやるほど直線で回復していく感じがあるんですけど、精神疾患は良くなったり悪くなったり、でこぼこしながら最終的に良くなっていくケースが多いんですね。そういう意味では予測がつきづらいというのが、身体リハビリとの違いだったんじゃないかなと思います」。

飯島さん「まさにそうでした。数日でも変化があって、精神状態が悪くなると身体も動かなくなったり、歩容（歩き方）が崩れたりする。何が起こるかわからないので、最初はどうすればいいのか、とまどいだらけでした。だからこそ、その人の状態に合わせて行う個別リハビリの必要性はすごく感じましたね。これまでは少ないリハビリでどうしてたのかな、動けなくなった若い患者さんはいったいどうやって社会復帰していたのかなって、かえって疑問に思う部分が多かったです」。

飯島さん「特に大きく変わったのは認知症の方です。なるべく良い環境をつくって作業を提供すると、集中できるので患者さん自身も落ち着いたり、その後は疲れてゆっくり過ごす時間になったり。やればやるほど『精神科にもリハビリは必要だよね』という考えが現場としても強くなってきて。経営的な観点でも増やしていきたい意向があったので、その方向でどんどん進めることになりました」。

松本さん「集団リハビリは、みんなで体を動かしたり、創作活動をしたり、話をしたり、カラオケをしたりするものです。集団での日中の活動を提供し、本人の回復のペースに合わせて参加してもらい、社会復帰の第一歩にしていきます。プラスアルファとして大事なのが、やはり個別リハビリです。退院してグループホームに入る方であれば、一緒に外出してグループホームからスーパーに買い物に行ったり、デイケアに通ったり。実際に外に出て、この患者さんの今のスキルだとどんな生活になるのか、お金の管理はできるか、どのぐらいの距離なら歩けるかなどをアセスメントし、その人が希望する生活を踏まえて、必要な知識や生活スキルを獲得していくのが個別の作業療法になります」。

松本さん「病院ってすごく保護的な環境なので、院内では元気そうに見えても、一歩外に出ると幻聴が強まってしんどかったり、10分歩いただけで息が上がって休憩しないといられなかったり。病院のなかだけではわからないことがたくさんあるので、なるべく外にも行こうというのは、部の方針としてありますね」。

松本さん「生活のリハビリだけを真面目にやっていてもだんだんしんどくなってきます。これはエビデンスもあるんですけど、余暇活動が充実すると精神的に安定するんです。だからその患者さんが何をしたら楽しいと思うのか、何をしていると自分らしくいられるのかを聞きながら、本人の好きなものや好きな作業を提供するリハビリテーションも行っています」。

飯島さん「一つは自殺未遂や事故による骨折や脊髄損傷、頭部外傷などのリハビリです。この場合は回復期リハビリテーション病棟でのアプローチと同様であり、装具を導入することもあります。もう一つは廃用症候群に対するリハビリですね。投薬や精神症状による影響でADLが落ちてしまった患者さんにこれまでの生活に戻っていただくためのADL訓練や機能訓練を行っています。3つめは有酸素運動で、精神面の改善を狙ったアプローチとして導入しています。最後は、作業療法士とも重なるんですけど、やっぱり家に帰るための訓練なんですよね。家の環境を見たり、一緒にバスに乗る練習をしたり、自転車に乗る練習をしたりしています」。

松本さん「精神科リハビリテーションは、薬物療法と両輪をなすものです。薬物療法で症状をコントロールしつつ、精神科リハビリテーションでは、多職種でご本人が望む生活に向かえるように支援していく。なので概念としてはすごく大きいんですね。特に大内病院みたいに『その人らしさを支援します』『自分はこれでいいんだって思える生活を地域で送るために支援します』ということを目指すなら、自分の職種の枠組みだけでやることには限界がある。患者さんが不調のときにどうしたらいいかを考えることはどの職種でもやれますし、重なり合わないとやっていけないと、個人的な感覚としてはすごく思います」。

飯島さん「もちろん、専門性がなければできないことはどの職種にもあります。でも、精神科では職種の円の重なりは確かにすごく大きいんです。僕らもリハビリ中に患者さんから話を聞きますし、何かあればチームに共有します。専門性以上に、そういうことが重要だという感覚はありますね。みんなが自分の専門性のほうを向くのではなく、患者さんのほうを向いて、その人にとって何が大事なんだろうと一緒になって考えながら、必要があるときには専門性を出し合う。実際、それができたときは患者さんにもフィットして、うまくいったよねと言っているような気がします」。

飯島さん「僕が大内病院に来ていちばん驚いたのが、多職種のコミュニケーションの取りやすさでした。また、役位による壁も非常に低いと思います。リハビリの一般職員が看護部長や院長と患者さんの話をしている場面をよく見かけます。これって、大きな病院ではなかなかないことなんです。あるリハビリスタッフが『バスに乗る訓練に行ってもいいですか』とある医師に確認すると『患者さんのことを知りたいから私も行きたい』と言われたそうです。普通なら『いいですよ』と言って終わりですよね。ここには、医師からも自然に歩み寄ってくれる関係性があるんです」。

松本さん「谷院長がどの職種ともフラットに話してくれるので、その影響が大きい気がします。院長は『こういうのどうですか』って提案したときにあまり否定することがなくて。考えが違っても『自分の考えとは違うけどやってみる価値はあるかもしれないね』と言ってくれる。建設的に話し合いができる雰囲気はありますね」。

松本さん「社会のなかの精神科の位置づけや医療政策が、この先もどんどん変わっていくことは間違いありません。だからこそ、スタッフ一人ひとりが学びたいと思ったときに学べる環境をつくっていきたいと思っています。知識を得るための勉強会もあれば、リカバリーについて体験的に学べる勉強会もある。カンファレンスももっとやりたいし、精神科の最新のニュースを題材にした研修も今年は計画しています。治療やケアに関して一定の水準が保てるよう、研修や学びの仕組みづくりに力を入れたいです」。

松本さん「いい方向に向かいたいと思っているスタッフは、昔と比べたら圧倒的に増えました。でも、もうひと声って感じです。いろいろな意見があっていいと思いますし、みんなが一色に染まるのは、むしろ怖いことだとも思います。ただ、大きな方向性はだいたい同じにしたい。そのなかでの意見の違いはあっても、ちゃんとディスカッションできるというのが目指すところで。そのためにはもう少し工夫が必要かなと思っています」。